柴胡桂枝干姜汤加附子治泄泻案
李某，女，67岁，河间市秦庄人。年5月5日初诊。患者泄泻五年余，日行三四次，便前腹痛，痛则泄泻，大便不成形但无脓血，腹胀，喜暖怕寒，头痛，嗳气，失眠，易怒，口干苦。服用西药抗生素无效，服用参苓白术散、四神丸、附子理中丸、痛泻要方等方药疗效亦不佳。患者体形瘦长，面色萎*，右肋下有不适感，舌苔*厚，舌质淡，脉弦细。处方：柴胡12g，*芩10g，天花粉15g，肉桂10g，附子6g，干姜10g，牡蛎20g，甘草10g。7剂，水煎服。二诊：患者泄泻减为日一次，但仍不成形，腹痛减轻，腹胀依旧，嗳气依然，口干苦减轻，腹部怕冷感消失。前方加用枳壳15g。上方服21剂，诸症消失。临证心得：本案患者健脾无效，补肾助阳无效，疏肝醒脾也无效，问题何在？其方证在哪里？她究竟属于什么体质？患者体形瘦长，烦躁易怒，右肋下不适，失眠，此为肝胆郁热证；腹胀、腹泻、喜暖、畏寒是脾阳不足之证。本患者上火下寒，胆热脾寒，属于柴胡桂枝干姜汤体质，其方证也属于柴胡桂枝干姜汤证（柴胡桂枝干姜汤的体质笔者在后面医案中会有详细介绍）。此方是小柴胡汤的一个变方，由小柴胡汤减去半夏、人参、大枣，加干姜、桂枝、牡蛎、天花粉而成，用于治疗少阳胆热兼太阴脾寒，气化不利，津液不凝所致的腹胀、大便泄泻、小便不利、口渴心烦、或胁痛控背、手指发麻、舌红苔白、脉弦而缓等症。体质既明，方证相符，疗效自是必然。本方加用附子，为加强振奋阳气的力量。推荐阅读：学好中医医案的必要性八味除烦汤治胆汁反流性胃炎案误治医案二则
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本文摘自《经方实践得失录》
作者：何运强；整理/刘继芳
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