水肿是血管外组织间隙中过多体液积聚引起的常见症状，也是高血压、心血管病、肾脏病等疾病发生发展和影响预后的独立危险因素。中医药因证施治，法术众多，化裁无数，除了利小便外，还有发汗、去菀陈莝、疏利三焦、益肾、补脾、健胃、宣肺等治法，疗效确切，且具有不易反弹、改善生活质量及预后、毒副作用小等优势。诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。经方治疗水肿疗效显著，但临床上如何正确选择是个难题，方子虽好，选用不当难见疗效。医者只有做到见病知源、审证求因，才可药到病除。
越婢汤案
患者，61岁，主因颜面及双眼睑肿胀１周，初诊：颜面及双眼睑肿胀，双下肢无明显水肿。口干，大小便正常，饮食睡眠可。肢体动脉监测示血管硬化，臂踝脉搏波传导速度左侧cm／s，右侧cm／ｓ。６月份于外院查血常规、肝肾功能、甲状腺功能均正常。既往高血压１级病史１余。舌质红嫩，苔薄白，脉浮弦略数。西医诊断：肢体动脉硬化，高血压１级。中医诊断：水肿（风水）；辨证：风邪袭表，三焦瘀热证；治法：祛风解表，疏利三焦，清热通瘀利水；处方：越婢汤加减，方药组成：生麻*６g、生石膏15g、生白术15g、炙甘草10g、生姜10g、大枣12g、浮萍30g、益母草30g、地龙15g，５剂，水煎服，代煎，每日两袋，早晚饭后半小时温服。
二诊：颜面肿胀全消。舌质红嫩，苔薄白，脉弦。原方续服７剂后停药。
按：本案例选用越婢汤疏通外三焦治水，兼祛风清热。本例患者颜面及双眼睑肿胀，且有轻度血压升高和口干热证，故麻*用量宜小，轻宣卫气，也可用苍术和防风替代；浮萍凉开卫气，兼有行水、止渴之功，与麻*、生姜共用，行皮、肌部水气而防麻、姜之温热。白术、石膏清肌、肉、胃热，使腠理、肌部的水气内趋转入心下、小肠，从膀胱排出，兼可生津止渴；甘草、大枣守护胃气，生津液。患者高血压、动脉硬化，加益母草、地龙通瘀利水，在消水肿同时兼有辅助降压、缓解动脉硬化作用。麻*与石膏配伍，一轻一重、一升一降、一散一清，打通了由表里出入的通路，使在表之水和热一可从皮部清散，二可从肌部回流入心下，至小肠、膀胱。
五苓散案
患者，76岁，因双下肢及足踝凹陷性水肿半年余，初诊：双下肢及足踝凹陷性水肿，小便减少，白天１次，夜间２次，大便偏干。既往高血压２级病史26年。舌质淡红、胖、苔薄白，脉浮滑。西医诊断：高血压２级；中医诊断：水肿；辨证：水湿内停、膀胱气化不利证；治法：疏利三焦，调气布津，活血润肠；处方：五苓散加减，方药组成：茯苓15g、生白术15g、泽泻15g、桂枝6g、猪苓10g、杏仁10g、滑石15g、桃仁15g、冬瓜皮30g，５剂，水煎服，日一剂，早晚饭后半小时温服。二诊：患者双下肢胫骨前水肿消，内踝稍有可凹性水肿。小便白天３～４次，夜尿１次。大便畅，日一行。舌脉同前。效不更方，原方续服７剂后停药。按：本例患者有高血压病史多年，大便干，故于五苓散中加杏、桃仁润肠通便，兼能宣肺利水、消瘀，缓解高血压及其常伴有的血管硬化。滑石利二便，冬瓜皮取皮能走皮之意，增加利水消肿效果。五苓散证主要见于汗后或误治后诸症。表阳已虚，胃津已伤，水停心下，三焦水道受阻，而使湿或饮停于肌肉、心下、小肠、膀胱；而膀胱气化功能失调，小便不利，加重了三焦水道的阻滞。水蓄于心下则水逆，水蓄于膀胱则小便不利、腿肿，故经文虽未言水肿而知以腰以下肿。脉浮者，虽有汗出而表邪未解，表里同病。口渴者，非热也，而是汗出伤胃津，胃中干故。若有微热也是热少水多。所以五苓散治疗三焦水道失调，水液不能上下均匀布输运化而引起的水肿。五苓散可通过利小便而通调三焦、运化水液，调气布津。方中用白术、泽泻、茯苓可利皮水、肌水和心下水，猪苓直接作用于膀胱，利膀胱水；桂枝加强三焦和膀胱的气化功能，同时改善腠理功能，外散表邪，使肌部水肿通过三焦水道，从肌回流至心下、小肠、膀胱，通过尿液排出而消除水肿。如果没有表证，五苓散中桂枝也可以用肉桂替换。真武汤案
患者，65岁，因双下肢水肿晨轻晚重3月余，初诊：双下肢水肿以足内踝为甚，晨轻晚重，便溏，睡眠差，夜间2点醒后难以入睡。小便正常。既往高血压2级病史10余年。脉沉迟涩无力，右寸不足。舌质淡红，半透明苔。西医诊断：高血压2级；中医诊断：水肿（肾水）；辨证：肾脾阳虚，宗气下陷；治法：温肾利水，健脾散寒，升举宗气；处方：真武汤去芍药合人参汤、升陷汤，方药组成：制附子10g、生姜10g，炒白术15g、茯苓30g、*参20g、桂枝10g、干姜5g，炙甘草10g、大枣10g、生*芪30g、桔梗10g、柴胡6g、升麻3g、知母15g，3剂，颗粒剂早晚冲服。二诊：患者服前方３剂后水肿消，睡眠安，大便成形，日一行。舌象同前，脉迟，无明显涩滞感，且较前有力，右寸脉起，脉率52次／分。效不更方，原方７剂，嘱患者服药７剂后可停药。按：本例患者下肢水肿，大便溏稀，脉沉迟涩弱，右寸不足。沉为里病，无表证，迟为里寒，涩弱为气虚，推动乏力，右寸不足，为胸中宗气下陷，用真武汤补肾虚弱之阳气；附子鼓舞肾气，附子、生姜鼓舞胃气，祛除寒饮，白术祛除心下饮，以此增加肌、肉中的水饮回流，茯苓除肾水、皮水、胸水等。真武汤去芍药者，遵《伤寒论》条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大*芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”患者大便溏，里虚寒甚，无上焦浮热之象，脉沉迟涩弱，故去芍药之阴，以防其肃降大肠，加重泄泻。加人参汤以温中散寒；升陷汤治疗胸中大气下陷，脉迟且弱，右寸不足即是明证。张锡纯认为大气即宗气，心思脑力、官骸动作均与之相关。三方合用，共14味药，补肾阳气，温中散寒，升提宗气，３剂而水肿消，便成形，睡眠安。真武者，北方司水之神。真武汤，即《汤液经》中之小玄武汤，为温渗之剂，治疗“肾气不足，内生虚寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者”。主讲人介绍
熊继柏：国医大师，国家级名中医，湖南中医药大学教授，研究生导师，广州中医药大学博士生导师，香港浸会大学荣誉教授，湖南中医院特聘中医学术顾问。历任湖南中医药大学内经教研室主任，中医经典古籍教研室主任，学术委员会委员，并任中国中医学会内经专业委员会委员，内经教学委员会委员。
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