TUhjnbcbe - 2021/4/11 15:03:00
名师垂教高热、下肢麻木不仁，不能行走长春中医学院教授肖永林吉林省中医中药研究院苏瑞君患者潘XX，女，48岁，年8月中旬来诊。至来诊时已病半年余，医院住院治疗无效，求治于中医而来诊。患者起病状如感冒，发热恶寒，后恶寒渐解，而发热加重。大抵每日上午37.5～38℃，下午39℃左右，夜间可达40℃以上。体温虽高但口不渴而粘腻，身重，脘腹痞满，饮食减少，时有恶心，小便*赤短涩而热。住院后曾用各种方法治疗而发热始终不退，逐渐出现下肢麻木，行动不便，软弱无力而终至不仁不用。根据患者之发病过程、临床表现，知此病为痿蹙无疑，但其属何证，一时颇为踌躇。但一见患者之舌象，心中顿觉豁然。其舌质红绛，苔*白而粘腻(患者言，今晨已刮去1次，否则更厚)，此乃湿遏热伏，湿热并重之证。《内经》早有"湿热不攘,大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”之论。此患之发热乃湿热发热，痿蹵也因湿热而成。辨证既属湿热，遂以化湿清热法治之。用三仁汤合杏仁滑石汤加减：杏仁15g，白蔻仁15g，薏苡仁50g，陈皮15g，半夏10g，厚朴15g，石菖蒲15g，滑石15g，淡竹叶5g，通草5g，*芩10g，*连10g，郁金10g。水煎服。3剂后，体温夜间降至39℃左右。又用3剂，体温又降，脘腹痞满渐舒，食欲有增。数月不效之证，用药数剂，即见好转，可知药已对证。考虑湿热成痿，应以三妙散为主方，故于上方中力口苍术25g、*柏15g、牛膝15g。1周后，患者来诊时，喜形于色，已不是由人抬着，而是用人搀扶。言及服第二剂药的夜间，左腿忽觉疼痛难忍，但心里却很高兴。因自下肢痿废之后，一直不知痛痒，而今疼痛难忍，知是病情好转。黎明前疼痛渐止，自试其左腿已能活动，用手掐之，亦知痛。第二日晚，右腿也如左腿前晚之情况一样。第三日早，双腿已能活动，但行走还很困难，因颇觉双腿软弱无力。此情况真是大出意料。当初给予清热化湿法，无非是根据患者之舌象。但效果如何，心中无数，未想到却有此奇效。可见只要辨证准确，用药得当，疗效有时是会出乎意料的。此时，舌苔已基本退净，体温也正常。考虑为湿热已化，经络渐通，于是在前方中加当归、赤芍各15g，以图通达经络。不料复诊时，患者言，服药后，晚间又有发热，食欲减退，舌苔也已厚腻。恍悟，此系用药之误，遂去归芍，2剂后，热退苔减。后予理脾渗湿之剂调理。至国庆节时，患者已能策杖游园。请老师谈谈诊治此证之思路。此证的主要症状有二：一是发热，二是痿蹙(也称痿证)。从发热长期不愈看，既非火热炽盛，也非气弱阴虚，而是湿热发热；从痿证看，也属湿热成痿。因致痿之因不外肺热津伤，湿热蕴结，脾虚气弱与肝肾亏损等4种。前二者其证属实而发热，后二者其证为虚而无高热(肝肾阴亏者有时有低热，但无长期高热)。此患长期高热，可除外后两种情况。那么，只需辨明前二者即可以了。患者虽长期发热，但口不燥不渴、舌苔不干而粘腻，又有脘痞、腹胀、身重等一派湿郁气滞之症，足可说明此证为湿热痿蹙无疑。既为湿热，化湿清热法在所必用。从实践结果看，辨证和治疗均属正确。老师在前面分析证情时说，此证为湿热并重，可是在处方中，我看是化湿理气药多，而清热药较少，这怎么理解?这位同学的问题提得好，不仅说明他动了脑筋，也可看出他具有较为深厚的知识水平。既然是湿热并重，而用药为什么又偏重于化湿宣气，而少用清热药，确是一个值得研讨而又非常重要的问题。大凡因湿热而致之以发热为主的疾病，其始也，多为湿郁气机(包括湿困卫气与湿邪郁阻脾胃或三焦之气机)：由于气机阻遏而不宣，阳气郁而为热。热势渐加，湿势蕴结，而成湿热并重证。由于湿为阴邪，有形有质，难于速化。欲清除之，必用辛温芳香淡渗之品，使气机通畅，湿浊方可渐除。此时若早用或过用苦寒清热之品，与证无益而有害。因苦寒之品最易伤脾胃而阻遏阳气，阳气伤则不宣通，而湿邪愈盛。湿越盛而气机越阻滞，则发热越甚。而用辛温芳香淡渗之剂，从表面看，似乎不利发热，而实际则不然。以辛温最善宣通气机，芳香长于苏醒脾胃，淡渗长于利下。使脾胃甦醒，气机宣通，湿邪自易排除。湿去而热无所依，故而易清。因而我们在治疗湿热并重之证时，在用药上，要以化湿药为主，而以清热药为辅。此证之治疗中，用当归、芍药后，病即反复，原因何在?当归、芍药具有滋补阴血，通经活络之功。对于阴虚血少，经络瘀滞之证，最为常用。对于此证则不然。因此证下肢不仁不用，乃由湿热内郁，气机痹阻，经络不通，筋骨肌肉经脉失养而成。经络不通是果，湿热郁滞是因。如果湿热不化，虽用通经活络之品功工无济于事。因而在治疗时，以化湿清热为法。只有湿去热清，气机不郁，经络才能宣通。而归芍为滋腻之品，凡滋腻之品皆有碍气机而助湿邪。湿盛则气郁，气郁则化热，所以用归、芍后病现反复。一旦发现药误，马上去掉二药，而疗效即明显提高。这就说明了在治疗湿热证时，一般是应忌用滋腻药的。《内经》有"治痿独取阳明”之说，应如何理解?本证之治疗与之是否相符?“治痿独取阳明”见于《素问?痿论篇》。因痿证的发生，虽有为肺热叶焦，津液伤损不能濡润筋脉的；有为肝肾亏损，精血虚衰，经脉筋骨失养的；有为脾虚气弱，健运失司，滓液气血化生不足而肌肉失濡的，但怠为精津气血之亏，而筋骨肌肉经脉失于滋养，渐至软弱无力，不能随意运动而致痿废。痿证的产生，虽原因不一；而痿证的恢复，无不依赖于脾胃。因阳明(实指脾胃)为五脏六腑之海，精津气血生化之源。若脾胃之气未复，虽用润肺养阴，滋补肝肾，填精益髓之法，也难于奏功。因精津气血，无不来源于水谷，而水谷之精微，无不化生于脾胃。只有脾胃正常，其气不衰，能纳能化，则精津气血源源而来，筋骨肌肉得以濡养，日渐强壮，而痿证自可渐愈。所以治疗痿证时，要重视理解脾胃。这是问题的一个方面。由于致成痿证的原因不一，因而在治疗时，必须根据患者之证情，分别采用诸如清热润燥，养肺生津；化湿清热，宣展气机；滋补肝肾，益精养血等法，而同时注意调理脾胃。所以不妨说，正确地理解“治痿独取阳阴”，应包括两层意思：一是由于脾胃为五脏六腑之海，精津气血生化之源，所以在治疗痿证时，除了主要解决致痿之原因外，同时要注意调理脾胃，特别是对于因虚致痿者，尤为重要；二是不要片面地将“治痿独取阳明”理解为是治疗痿证的唯一方法，而忽略了其他治则。下面谈一下本证的治疗与“治痿独取阳明”的关系。我们认为，本病的治疗用药，从表面看，与”治痿独取阳明”并无关系。但仔细推敲，却完全符合这一原则。何以见得?因本患之发热及痿壁，因于湿热郁阻气机，气机郁遏而发热；经络郁滞，筋骨肌肉失养而痿壁。所以本证之治疗以化湿清热为主。从这一点看，似乎与“治痿独取阳明”之意并不相干。但如果我们仔细地剖析一下本病的处方用药，就会发现，本病的治疗还是以调理脾胃为主的。前面我们分析过，湿热之证，多为湿邪郁阻三焦气机，故治疗以宣通三焦气机为主。因三焦为“决渎之官，水道出焉”，就是说三焦主人身气化之运行，水道之通调。所以利湿必须宣通三焦气机，使从小便而出。所谓“治湿不利小便非其治也”正是此意。此证之治疗，选用三仁汤合杏仁滑石汤加减，从二方的药物组成及作用看，完全体现了宣通三焦气机而泄化湿邪的原则。如方中之杏仁，在于宣降肺气而使上焦气治；厚朴、陈皮、半夏、白蔻、苍术、菖蒲、薏苡仁等，意在甦醒脾胃而宣畅中焦之气；滑石、竹叶、通草功在淡渗湿邪而通利下焦之气。三焦气机通畅，则湿邪自易排除。湿邪得以排除，热邪势孤而无依，亦易于清除，更何况方中又辅以清上之*芩、清中之*连、清下之*柏，则三焦之湿热自无容留之地。但我们研究一下方中药物的情况，便不难看出，此方药之治疗，乃是以调理脾胃(独取阳明)为主的。从第一张处方来看，共13味药，而调理脾胃的药(白蔻、陈皮、厚朴、半夏、菖蒲、薏苡仁、*连)竟有7味，占一半以上。从剂量来看，全方总计g，而调理脾胃之药的重量为g，占重量的2／3以上。因脾胃居中，中焦阻滞则上下难通；中焦宣畅则上下易调。这与“治痿独取阳明”之意是一致的。--END--名师垂教小儿感冒之良方——败毒散名师垂教长期高热，气短，眩晕，便溏名师垂教脘腹胀满、便溏名师垂教痹证辨治举要名师垂教面色苍白、头晕半年余，恶心呕吐5天名师垂教全身皮肤粘膜瘀斑、高度浮肿、蛋白尿伴无脉症名师垂教食少、纳呆半年名师垂教五更泄泻伴心烦头晕4年半名师垂教呕恶、吐涎沫，头痛名师垂教便秘、腹满、胸闷、头晕名师垂教头晕目眩，腰膝酸软，夜尿频数名师垂教咳嗽连声、干咳无痰已月余名师垂教痹证日久，药后渐虚名师垂教痰多、咳嗽3年余名师垂教双下肢瘫痪14天名师垂教泄泻5个月名师垂教下痢脓血，发热腹胀，呕逆不食/高热7天名师垂教盗汗2年/太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月名师垂教咳喘1个月名师垂教胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年名师垂教长期低烧名师垂教呕吐2个月名师垂教脐痛1个月名师垂教高热，神识昏蒙名师垂教暴吐、暴泻、虚脱名师垂教风火痰虚说眩晕名师垂教咳嗽3个月名师垂教平卧则安，起则眩晕名师垂教泄泻腹痛反复发作10余年名师垂教专方专药治口苦名师垂教内伤头痛巧辨证名师垂教涤饮通络治胁痛名师垂教谈谈运用麻*附子细辛汤的几种思维方法名师垂教不思食案名师垂教头痛、眩晕、失眠的“熄风”治法临床运用名师垂教呕吐尿少1个月余名师垂教深度*疸，四肢浮肿，腹胀如臌名师垂教重证眩晕呕吐浮肿名师垂教心悸8年名师垂教慢性肝炎案名师垂教高热寒战1个月名师垂教胸脘闷满10余载名师垂教水肿名师垂教喉痒呛咳2个月名师垂教心痛利胆和胃亦卓效名师垂教胸背疼痛、胸闷压气案析名师垂教顿咳1个月名师垂教眩晕（详解）名师垂教感冒的辨证治疗汇总名师垂教咯血反复发作3年，加重28天名师垂教豁痰丸的卓效名师垂教水肿日久宜化瘀名师垂教反复发作的右上腹痛，阵发加剧，近发4天名师垂教遗精名师垂教关节疼痛，行动困难名师垂教小便淋涩已经数年名师垂教阳痿1年余名师垂教左小腿剧痛25天名师垂教尿道口渗血反复发作3年，加重2个月名师垂教"顺则凡，逆则仙"阳痿1年名师垂教尿血4个月余名师垂教补肾法治疗尿石病名师垂教慢性胆囊炎证治一得名师垂教攻补兼施法治疗尿毒症名师垂教尿则精泄，尿精不止名师垂教温药下法大*附子汤加味治疗尿毒症杏林集叶医话三层茴香丸治疝气杏林集叶医话白癜风汇总杏林集叶医话胃痛与腹痛的辨证治疗杏林集叶医话牙痛治疗杏林集叶医话宣痹汤治验杏林集叶医话“痰证”治验---唇上生瘤杏林集叶医话读书随笔～枇杷叶煎治肾炎杏林集叶医话灵雨汤治吐衄急杏林集叶医话麻*笔记汇总方药传真：师传白癜风方推荐阅读98岁国医大师：这是我最后的贡献（经验分享）31名国宝级名老中医秘方集锦经方大师*煌—治疗过敏性鼻炎经验方仲景三个药对，管窥用药配伍核心思想内经中濒临失传的“发”“传”表里别通（开合枢）论与圆运动有异的导引体证气机论--揭秘中医人体气机理论的千年迷雾杨志一：治湿十三法（值得借鉴学习）高建忠：明辨外感内伤，拓展经方运用（全）张立山：谈咳嗽的六经（三阳经、三阴经）辨证——附案例《戴丽三医疗经验选》论著三豆汤及其加减方的临床运用推荐阅读：-END-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇