治泄用药，四个不可
泄泻有久暴之分，病情有虚实之别，性质有寒热不同，治法用药当审其病机，察其虚实，辨其寒热。
李士材在《医宗必读》中提出：
治泄用药“补虚不可纯用甘温，太甘则生湿；清热不可纯用苦寒，太苦则伤脾；兜涩不可太早，恐留滞余邪；淡渗不可太多，恐津伤阳陷。”1
“补虚不可纯用甘温”：久泻脾虚夹湿，当益气健脾，渗湿和中，常选参苓白术散加减。该方药性平缓，健脾药与化湿药配伍，无温燥和甘满之偏，对于脾气虚而无阳虚表现者，甚为合适。
若苔腻、腹满而过用参芪或姜附等辛甘之品，非但泻不能止，反增腹胀、口苦、食纳不振等症，每不利于病。因辛温助阳，甘能满中，“过犹不及”也。
另外，久泻脾虚也有寒热错杂证，如“胃热肠寒”、“上热下寒"等，治疗尤不能一派甘温，往往在温阳健脾之中加入少量苦寒之味，如连理汤、*连汤等，以炮姜和*连配伍，寒热并调。
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“清热不可纯用苦寒”：肠腑湿热，泄痢腹痛，治当清热燥湿。但虑其“太苦则伤脾"，故前人提出“不可过用苦寒”之戒。
如芍药汤(《问病机气宜保命集》)由芍药、当归、*连、槟榔、木香、炙甘草、大*、*芩、官桂组成。于苦寒药中配伍肉桂一味是为反佐，以防苦寒伤中与冰伏湿热之邪，确有深意。
尤其对于久痢不愈，脾虚而兼湿热积滞者，更不可一派苦寒清化，损伤脾阳，以使泻不能止，赤白黏冻难尽。苦寒败胃伤脾，用之不可太过，这是脾胃病治疗用药的一个基本原则，临证不可不知。
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“兜涩不可太早”：涩肠止泻，一般用于脾虚滑脱之证，常用药如诃子、石榴皮、肉豆蔻、赤石脂等。“痢无止法”凡急性暴痢，痢症初起，当尽早清肠化湿，荡涤邪滞，驱邪务尽，属于“通因通用”之法。
此时若过早止涩的话，则会“闭门留寇”，邪出不尽，使病情缠绵难愈。对于久泻久痢，时轻时重，间作不愈，肠腑邪滞未尽者，如何辨治？主要从有无腹痛，赤白脓血，或大便夹有黏冻不爽等加以辨别，其中有偏寒或偏热的不同。对于虚中夹实之证，同样要慎用兜涩之法，前人有“积滞日不尽，泄得日不止”之说，唯恐肠腊留滞，余邪不尽，使病证久治迁延。4
“淡渗不可太多”：脾喜燥恶湿，泄泻的基本病机是脾虚和湿盛，故淡渗分利，利小便而实大便，是中医治疗泄泻的一个重要方法。
所谓“淡渗不可太多”，主要是对脾虚为主的久泻之证而言，尤其是老人虚泻，津液不足者，尤不可过用淡渗利水的药物，以免津液受损，阴伤及阳。而应当以健脾为主，从本治之，使脾运复常，水湿运化，则大便可实。一般来说，暴注新病者可利；形气强壮而湿邪较盛者可利；酒湿过度，口腹不慎者可利；实热闭涩，小便短赤者可利。5
小结：李士材所论治泻“四不可”，是临证治疗泄泻不可忽略的基本原则。此与李中梓治泄九法:“淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，从不同侧面总结了治疗泄泻的具体方法，这既是前人的经验，也是对于某病证在治法上的重要理论。文字/刘沈林姚学权
整理/邹坤吴冠楠杨娇娇
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