中医书友会第期
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I导读：古人说，知脉所分，分之有期，故知死时。但如今我们却往往是“心中了了，指下难明”。本文选录了两则与“脉”有关的医案，“脉虽和缓，未可决其必疗”，“尺寸俱无脉，亦可无忧”，望能带给诸位同道一些启发。（编辑/个个）
读医案
死证并非见死脉
先来说第一个案例，柴某，男，54岁，年7月31日初诊。来了之后说，我最近这半年，一活动就气短憋闷，也没有什么明显的诱因。
这是一个农民，平时的身体是比较壮实的，本来他每天要做大量的体力劳动，但是现在他几乎完全丧失了劳动能力，因为稍微一动就喘不动气，而且还伴随着胸口憋闷，咽喉辣痛的症状。
医院检查，胸部的CT、核磁、24小时动态心电图都没有明显的异常。西医看了半天不能明确诊断，于是改用中医治疗，口服了一个多月的中药，也没有明显的效果。
后来经人介绍找到了高建忠老师，来了之后是个什么状态呢？
动则气短、胸憋、咽喉辣痛，休息可缓解。不咳，无痰，精神欠佳，困睡，畏寒，有时上半身有热感，气短时头出冷汗，不饥食少，口干不喜饮，大便尚可。舌质淡暗，舌苔薄*白，脉缓。
这个证是阴证无疑。尽管脉象不支持少阴病，但根据症状、病史判断，老师仍将其辨为少阴病。治以温补少阴为法，方用四逆加人参汤加减。
处方：制附子（先煎）12g，干姜9g，炙甘草12g，人参（另炖）12g，茯苓15g，车前子（包煎）15g。3剂水煎服。
3天后患者来复诊，说药后气短减轻，纳食增加，舌苔转薄白。于是上方去车前子，继服7剂。
第二次看完以后，因为这个患者得回家去种地，而且也不可能长期呆在太原看病，于是就在吃完药有所好转的情况下，带着药回老家了。
看到这里，你或许会想，这不就是个气短喘憋的案子么，有什么好稀奇的？和脉又有什么关系？
先别急着下结论，我先剧透下这个患者的结局——柴某回家后，不知道是出于一个什么样的考虑，可能是真的是家里比较忙，或者说觉得好一点了，没有继续服药。8月18日，高老师接到其家人的来电，得知他前一日在家中去世了。
是不是有点意外，一个素来体格健壮的劳动者，脉象表现又十分和缓，为什么会是个死症？
这里请容许我先卖个关子，我们继续看第二个案例。
读医案
“死脉”也可无大碍
第二个患者姓吴，每天早晨起来肚子疼、拉肚子，大便色青，也持续了半年多。
这种晨起泄泻，我们临床上见得也很多，也叫“五更泻”，一般是脾肾阳虚所致。这个吴先生开始看的医生也是这么辨证的，不但给他艾灸了关元，还开了不少补益脾肾的药物，但服后都没什么效果。
后来又有人和他说，你这个脉象是泄泻日久，六脉将绝啊。吴先生本人也有点中医底子，自己下手一摸，发现脉确实有点不妙：尺脉和寸脉基本摸不着，两手关脉浮取中取时也不明显，只有沉取时还多少能摸到点滑象。
于是他就每天忧心忡忡，担心自己病症再往下演变，万一关脉也绝了，怕不就是个死症了。
如果我们临床中碰到这么一个脉，尺寸不见，惟两关沉滑，结合患者泄泻半年，即便不考虑此人六脉将绝，是不是也会认为是个虚证？
但后来接诊他的大夫却否定了这个思路，提出当用下法。周围人都说，患者身体都这么虚了，怎么还能泻下呢？纷纷劝阻。
好在患者还是相信这位大夫的，于是五更服了二钱丹溪保和丸和三粒备急丸。几个小时后，泻下稠积半桶，胀痛随之而愈，次日再摸，六脉也都正常了。
为何他敢断然使用下法？
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思考
学医辨脉贵在明理
上面的第一则案例，是高建忠教授十几年前在自己书中记录的亲身经历，当年他的按语是这样的：
脉可决死生，这是古代中医的至高境界。但上案之脉并非死脉，甚至连病重之脉都不符。初诊时都明确告知患者及家属，病情很重，但自己心里明白，脉象并非死脉，是有希望治愈的，不期连延续生命都没能做到。
后读及《慎柔五书》，见有如是论述：“如久病浮中沉俱和缓，体倦者决死。”“凡虚损病久，脉虽和缓，未可决其必疗。”深感自己读书不足，也进一步体会到临证中读书的重要性。
动则气短，短期丧失劳动能力，近几年在临证中常有所见，多属元气衰败之阴证。案1患者猝亡与患者对病情重视不够（如继续勉力劳动）及停服中药应有关系。
第二个医案，是高老师近日在课程《读懂东垣·二十讲敲开内伤之门》中，讲到的孙文垣治泄案。此案结尾，记录着患者吴先生对孙文垣医术的赞叹：
渠称谢言曰：人皆谓六脉将绝为虚极，公独见之真而下之，由公究理深邃，故见之行事，著之谈论，皆自理学中来，他人何敢望其后尘！
通过这两个案例，我们会发现：一个人病了好久了，但是脉象浮中沉都挺好的，还比较和缓，但身体乏、身体倦怠，这种状态并不一定是件好事，反而可能是元气衰败之证。
尺寸俱无，看似危重，却并不一定是将绝之脉。
因此，高老师经常强调：如果我们不读书、不明白脉和症背后的道理，就很可能误判预后情况，甚至错辨虚实。
辨脉，贵在明理；学医亦如是。
高建忠，山医院经方研究室主任，长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，不但经方用得好，更对东垣学说、易水学派有着深入的理解。
高老师将东垣的制方用药之理，内化到了临床的每一个细节，辨证处方无不讲究，尤擅“小剂量”、“小处方”。
他曾说：“不论我们记多少经验方，都只是量变，达不到质变的高度；要达到质变，一定是通过明白道理，才能提升到理论的高度。很多中医界的大家，都不是靠经验的积累成就的。如果你只要量变，你多积累十年和少积累十年，可能就是疗效的稳定度有所差距，而不会说大踏步的往上走。”
所以，如果你也不满足于四处收集一招一式的术，期待掌握可推之万象的理。那么，我推荐你加入《读懂东垣·二十讲敲响内伤之门》这门课程！用四个月时间，跟高建忠老师一起，明了东垣理，构建内伤纲，学用易水方，巧治内外伤~
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I版权声明
本文中部分医案来自《临证传心与诊余静思》及灵兰专题课《读懂东垣·二十讲敲开内伤之门》课程内容，原作/高建忠，编辑整理/个个。
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