编辑推荐语
刘持年教授是全国名老中医药专家，师从著名中药方剂学家周凤梧教授和临床名家周次清教授，擅长治疗心脑血管疾病，特别在治疗老年高血压方面见解独到。本文从病因病机、辨证论治、应用注意方面总结和整理了刘持年教授治疗老年高血压的临证经验。
[摘要］从病因病机、辨证论治、应用注意方面总结和整理刘持年教授治疗老年高血压的临证经验。刘老师根据临床经验，辨人识体，认为肾虚是该病的基本病机，肾气虚衰、肾阳不足、阴虚阳亢、脾虚湿盛、气虚血瘀为常见证型，灵活运用金匮肾气丸、益肾降压汤、右归丸、六味地*丸、建瓴汤等方剂进行治疗，临床效果显著。
刘持年教授，全国名老中医药专家，山东中医药大学教授、博士研究生导师，从事临床、教学、科研工作50余载，师从我国著名中药方剂学家周凤梧教授和临床名家周次清教授，医理娴熟，临床经验丰富，擅长治疗心脑血管疾病，特别在治疗老年高血压方面见解独到。笔者有幸跟随刘老师学习，总结和整理刘老师治疗老年高血压的临床经验如下。
老年高血压是指年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者；若收缩压≥mmHg，舒张压90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。临床发现老年高血压患者具有收缩压增高、脉压增大、血压波动大、昼夜节律异常、合并其他疾病、并发症多等临床特点，严重影响老年人生活质量。
1病因病机
高血压属中医学眩晕、头痛等范畴。现代中医临床对老年高血压的论治多以肝、脾、肾为主，大致分为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、瘀血阻络、阴阳两虚五个证型。刘老师在继承发展周次清教授经验思想的基础上，结合自己多年的临床实践，认为在疾病的诊疗中应重视辨人识体。如在老年高血压的诊疗中，应熟知患者体质、临床表现等特点，提出肾虚为该病基本病机，宜从肾论治的观点。
肾为先天之本，主藏精生髓，决定人生、长、壮、老、已的生命过程。人至老年，脏腑功能衰退，肾气渐亏，精血渐耗，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”朱丹溪《格致余论·养老》亦曰：“人生至六十、七十以后，精血俱耗。”若再加之先天不足，或久病耗伤，或劳伤过度等因素，致肾中精气愈加亏虚，髓海不足，无以充盈于脑，发为眩晕；气虚之甚则为阳虚，张景岳言：“肾中阳气不足，则命门火衰”，故肾阳亏虚，命门火衰，温煦失职，精明之府不得温养，亦可发为眩晕；肾主水，肝属木，肝肾同源，若肾阴亏损，水不涵木，肝阳上亢，气血上逆，可见头痛、眩晕，正如《临证指南医案》谓：“肝为风脏，因精血耗竭，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”因此，刘老师认为老年人具有特殊的生理病理特点，老年高血压的治疗应以“上气不足，脑为之不满”（《灵枢·口问》）、“无虚不作眩”等作为理论依据，以肾虚为基本病机，从肾论治。
脾主运化，为水液输布之枢纽。《素问·上古天真论》中载：“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。”由此可见，老年人脏腑功能衰退，脾胃虚弱亦是必然现象。若脾胃虚弱，运化失司，水液代谢失常，水湿内停，凝滞不化，积聚成痰，痰蒙神窍，亦可见眩晕。再有中医认为气血相互为伍，气能生血，亦能行血。正如王清任所言：“元气既虚，必不能达于血管。血管无气，必停留而瘀。”气虚帅血无力，血行不畅而成瘀。故老年高血压患者年老久病，正气亏虚，气虚血瘀，瘀阻脑窍，而成头痛眩晕之症。因此，刘老师认为脾虚湿盛证与气虚血瘀证也是老年高血压的常见证型。
2辨证论治
2.1肾气虚衰证
临床表现：头晕，头痛，耳鸣耳聋，心悸健忘，发白发脱，牙齿浮动，腰膝酸软，头重脚轻，不耐寒热，倦怠嗜卧，神疲乏力，尿频遗尿，夜尿多，脉虚弱。治则：补阴益阳，化生肾气。方药：金匮肾气丸或益肾降压汤加减。肾气丸出自《金匮要略》，方中附子、桂枝补肾阳之虚，助气化之复；生地*、山茱萸、山药补肾填精。少量的助阳药配以大量的滋阴药，意在“微微生火，即生肾气也”（《医宗金鉴·删补名医方论》），取“少火生气”之义；又气因精而虚，补阳中配以大量的滋阴药意在滋补肾精，以保证充足的物质基础，达化生肾气之功。
益肾降压汤是全国名老中医周次清教授的临床经验方，由*芪30～45g、*精15～30g、女贞子15～30g、淫羊藿15～30g、怀牛膝12～20g、泽泻30g、桑寄生15～30g、杜仲15～30g组成。该方具有补阴益阳、调理阴阳之功，用于治疗肾气亏虚之高血压病，尤其对老年高血压伴高脂血症者疗效甚佳。方中桑寄生、杜仲、淫羊藿补肾温阳；女贞子、怀牛膝益肾育阴；*芪、*精益气补中，以补后天；泽泻利尿降压。若失眠多梦，心悸心烦者加炒酸枣仁、夜交藤以宁心安神；头痛明显，或伴有胸闷、胸痛者伍以丹参、生山楂、瓜蒌以活血宽胸；伴烘热、汗出者配知母、*柏滋阴清热；下肢浮肿者加车前子、茯苓皮以利水渗湿。
常用药物：桂枝、附子、生地*、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、桑寄生、杜仲、淫羊藿、*芪、*精、女贞子、怀牛膝、泽泻。
2.2肾阳不足证
临床表现：头目眩晕，心悸不宁，面色苍白，腰膝酸冷疼痛，畏寒肢冷，下肢为甚，精神萎靡，或大便久泄不止，完谷不化，五更泄泻，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟细弱。治则：温补肾阳，填精益髓。方药：右归丸加减。该方是治肾阳不足，命门火衰的常用方，出自《景岳全书》。方中附子、肉桂、鹿角胶培补肾中元阳，补命门之火；配伍熟地*、山茱萸、枸杞子、山药等甘润滋补之品，以滋阴填精，取“阴中求阳”“化中寓补”之意。
常用药物：熟地*、附子、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲。
2.3阴虚阳亢证
刘老师认为，临床可依据阴虚与阳亢轻重之不同，分为阴虚相对阳亢证和阴虚绝对阳亢证两种，前者又分为阴虚而阳未虚之阴虚阳亢证、阴阳两虚且阴虚偏重之阴虚阳亢证两种；后者即阴虚与阳亢并见者。两者相比较而言，阴虚相对阳亢证临床更为多见。
2.3.1阴虚相对阳亢证临床表现：头晕，头痛，耳鸣耳聋，两目干涩，口咽干燥，腰膝酸软，少寐多梦，健忘，或五心烦热，潮热盗汗，便秘，舌红少苔，脉细数；或腰背冷痛，畏寒肢冷，大便稀薄，五更泄泻，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟细弱。治法：滋补肝肾，填精生髓或滋阴补阳。方药：六味地*丸或左归丸加减。六味地*丸是治疗肝肾阴虚证的基础方，出自《小儿药证直诀》，方中熟地*、山药、山茱萸滋阴益肾，兼能养肝补脾；茯苓、牡丹皮、泽泻可渗湿、泄浊、清虚热，且制约滋补药阴柔腻滞之性，如此“三补”与“三泻”配伍，补重于泻，寓泻于补，共奏滋补肝肾之功。左归丸为治疗真阴不足证的常用方，出自《景岳全书》，由六味地*丸化裁而成，去“三泻”（泽泻、茯苓、牡丹皮），加入枸杞子、龟甲胶、川牛膝加强滋补肾阴之力，加鹿角胶、菟丝子以补阳益阴，阳中求阴。诸药合用，共奏滋阴补肾、填精益髓之效。
阴虚而阳未虚之阴虚阳亢者，滋阴为主，以六味地*丸或左归丸为基础方；阴阳两虚且阴虚偏重之阴虚阳亢者，当阴阳双补为主，以六味地*丸加淫羊藿、补骨脂、核桃仁等补阳药治疗，药物配伍时应注意阴药多、阳药少，重在滋阴。
常用药物：熟地*，山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、淫羊藿、补骨脂、核桃仁。若阳亢症状较轻者，可配白芍、菊花以柔肝疏肝；若阳亢症状较重者，可配天麻、钩藤、菊花以清热平肝息风；阳亢兼血虚症状者，加天麻、菊花、当归、白芍以平肝补血；肝肾阴虚偏重者，配《医方集解》之二至丸（墨旱莲、女贞子）及杜仲、川牛膝、天麻、钩藤，以滋补肝肾、平肝降压；若兼见两目昏花、视物模糊、眼睛干涩者，配枸杞子、菊花以滋阴平肝明目。
2.3.2阴虚绝对阳亢证临床表现：头目眩晕，目胀耳鸣，眼花目涩，口苦，健忘，失眠多梦，烦躁不宁，腰膝酸软，两足无力，大便干，舌红苔*或舌红少苔，脉弦数或细数。治法：镇肝息风，滋阴潜阳。方药：建瓴汤加减。该方出自《医学衷中参西录》，方中怀牛膝、龙骨、牡蛎、赭石能镇肝息风，滋阴潜阳；配伍白芍、生地*、山药、柏子仁滋养阴血，以制阳亢，且能宁心安神，对阴虚阳亢而见失眠多梦，心神不宁者用之尤宜。
常用药物：怀牛膝、龙骨、牡蛎、赭石、白芍、生地*、山药、柏子仁。阳亢重者可配伍羚羊粉、磁石等平肝潜阳药；阴虚阳亢并重者配伍鳖甲、龟甲滋养肝肾、平肝潜阳。
2.4脾虚湿盛证
临床表现：头目昏蒙，头重如裹，胸闷脘痞，呕恶欲吐，双下肢沉重乏力，食少纳呆，大便稀薄，完谷不化，舌淡苔白润滑，脉细缓。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：六君子汤加减。该方出自《太平惠民和剂局方》，由四君子汤加半夏、陈皮组成，方中四君子汤（*参、白术、茯苓、甘草）益气补虚，健脾助运，复脾虚之本，杜生痰之源，半夏、陈皮相须为用，可燥湿化痰，和胃降逆，以除痰阻之标。
常用药物：*参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮。若眩晕甚者，可配天麻、钩藤以平肝息风；若兼头眩心悸，多梦失眠，呕吐等胆郁痰扰者可配枳实、竹茹等理气燥湿化痰之品；兼心热烦甚者，加*连、栀子以清热除烦。
2.5气虚血瘀证
临床表现：头晕头痛，胸闷气短，胸部刺痛，失眠健忘，劳累后病情加重或诱发，神疲乏力，舌淡或紫黯，脉象沉弦。治法：益气活血、养心健脑。处方：益心健脑汤加减。益心健脑汤是全国名老中医周次清教授的临床经验方，由*芪30～60g、桑寄生15～30g、葛根15～30g、丹参20～40g、生山楂9～15g、川芎6～9g组成，具有益气活血、养心健脑之功，用于治疗气虚血瘀之冠心病、高血压、脑动脉硬化及心律失常等心脑血管疾病，其中老年高血压合并冠心病者用之最宜。方中*芪大补心肺之气，《本草求真》记载*芪为“补气诸药之最”，配伍在本方中意在补气以行血，气旺血行，瘀去络通。葛根味辛升发，主入脾胃，以升脾胃之气；桑寄生主补肾气，伍以葛根，助*芪补益诸脏之气，共为臣药。佐以辛散温通之川芎，通达肝经气血；丹参性微寒而缓，善通行心经血脉，《本草纲目》言其“能破宿血，补新血”，祛瘀生新而不伤正，又“补心定志，宁心安神”（《滇南本草》）；山楂酸甘微温，《日用本草》云其“化食积，行结气，健胃宽膈，消血痞气块”，生者长于活血化瘀，以增强丹参、川芎活血祛瘀之效。刘老师特别强调*芪在降血压方面的量效关系，当剂量15g升高血压，15g降低血压，故高血压病中*芪用量不宜低于15g。
常用药物：*芪、桑寄生、葛根、丹参、生山楂、川芎。若神疲、体倦、气短等气虚证明显者，可加大*芪、葛根、桑寄生的药量；失眠多梦者，可配炒酸枣仁、夜交藤养心安神。老年人脏腑功能失调，血液运行不畅，“血不利则为水”（《金匮要略》），故多伴手足浮肿或肿胀，可配赤芍、泽泻、车前子、冬瓜皮以活血利水消肿。
3应用注意
刘老师认为老年人体质虚弱，自身调节能力差，有可能患有多系统疾病，临床需要联合用药，所以临床治疗要详细询问患者平时服药情况，特别是正在服用西药者，要具体了解西药作用或成分，在开具中药处方时应尽量避免方中药物与西药的成分叠加，造成药量加大的情况。老年高血压患者用药宜从小剂量开始，密切观察患者服药后情况，根据临床效果逐渐加大药量，如有不良反应发生应立即停药。例如临床报道发现生*芪单味用药、注射剂、复方汤剂均可引起皮肤瘙痒、红色丘疹、休克等过敏反应，故*芪用量要从小剂量开始，同时密切观察患者服药反应。部分老年人每日煎服汤药，工序繁琐，依从性下降，故刘老师多建议老年人服药时间为隔日服，既可减轻服药负担，又能保证药效持续。
另外，老年人身体功能渐衰，对疾病的敏感度下降，多表现为无症状高血压，例如阴阳两虚或阳亢日久的患者，无头晕、头痛等典型临床表现，仅血压值较高，或仅有耳鸣、健忘、记忆力减退等症。这类患者病变日久，机体自身“阳化气，阴成形”，“阳生阴长”，由偏而盛，自动调整到相对“阴平阳秘”的状态，因而血压虽高，临床表现并不明显。依据张景岳“阴根于阳，阳根于阴，凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之”理论，宜以左归丸进行调治。
高血压是导致老年人心脑血管疾病的主要危险因素，刘老师临床重视老年高血压患者生理病理特点，提出肾气虚衰、肾阳不足、阴虚阳亢、脾虚湿盛、气虚血瘀5个常见证型，特别是把阴虚阳亢证详细划分为阴虚相对阳亢、阴虚绝对阳亢两种，补充了临床老年高血压的中医证候类型，完善了辨证标准，并灵活有效地运用金匮肾气丸、益肾降压汤、右归丸、六味地*丸、建瓴汤等经典名方，临床疗效显著，为老年高血压的中医辨治提供了新思路。
［基金项目］全国名中医药专家刘持年教授传承工作室建设项目（编号：国中医药人教发［］20号）
［通信作者］王欣（-），女，山东淄博人，医学博士，教授，研究方向：中医方剂配伍规律及临床应用研究。邮箱：xinw
.
