半夏泻心汤的应用体会 [复制链接]

通过多年临证发现，应用好半夏泻心汤必须掌握好四个辨证要点：虚、实、寒、热。

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分享时间：-04-22

分享医生：湖南省双峰县健民中医馆张健民

半夏泻心汤是临床一张常用方剂。因其药味少，疗效确切，倍受医者青徕。我自临证以来，用之颇多，每有效验，今不揣浅陋，就其临证所思所得作一分享，权当抛砖。

首先还是看看下面几个案例。

案1、杨某，女，72岁。.3.26诊。主诉胃脘饱胀三年，加重月余。患者三年来上腹部饱胀，吐酸水，半声咳嗽等，屡治不效。现上脘饱胀，按之柔软，偶感轻压痛，吐酸水，咳嗽阵作痰少，神疲纳呆，多食则胀甚，不可进冷食，食则肠鸣腹泻，口干不苦，心烦眠差，脉细弦，舌淡苔薄*。予半夏泻心汤合枳术汤加海螵蛸（半夏2包*连2包*芩1包干姜2包西洋参2包炙甘草2包大枣2包枳实1包白术1包海螵蛸1）10剂，症状大有改善。二诊守方迭进10剂。

按：患者中脘饱胀，食后胀甚，为脾胃气虚不能运化的表现。因虚致寒，故食冷则腹泻肠鸣；中焦气机不舒，郁而化热故见口干心烦；热扰心神，神明失守故眠差；中虚水停，水饮射肺而咳嗽；脾虚不能升清而神疲，清气趋下而便稀溏。合而观之，证属寒热错杂，水饮、食积于中焦而成痞满之证，故用此合方调其寒热，畅其升降，寒祛热除，顽疾遂安。

案2、胡某，男，53岁。0302诊。胆囊炎并胆石症术后一月来诊。现心下痞满，不思饮食，恶心呕吐，肠鸣腹泻日4次左右，形体消瘦，面色萎*，双下肢轻度水肿，倦怠乏力，失眠，潮热，脉沉细，舌淡红苔薄*腻。予半夏泻心汤加味（半夏30克*连6克*芩10克干姜10克*参30克茯苓15克炒白术30克炙甘草6克大枣5枚）7剂。

二诊诸症减轻，原方守服14剂，诸症消失。

按：脾主运化，脾失健运则不思饮食，心下痞满；脾胃为气血生化之源，脾虚则化源不足，更因术中失血，血虚则肌肤失养而形体消瘦，面色萎*。阴不制阳而潮热、失眠。脾虚中枢失司，故在上见恶心呕吐，在下见肠鸣泄泻。此证寒热错杂，治宜健脾燥湿，平调寒热，散结除痞。方证对应，取效甚捷。

案3、谢某，女，48岁。诊。患者一年前患早期肝硬化，服用西药及中成药治疗，效果不明显。腹部胀满，大便常一周难有一次，时干时溏或前干后溏，粘而不爽。现症见腹部胀满，时感压痛，口苦不干，心烦，嗳气，肝大二指，剑突下硬，轻压痛，上腹部胀满，小便可，大便七天未行，舌体胖大、苔*腻，脉弦滑。予半夏泻心加苍术30克。共二诊服20剂，症状得以改善。

按：本案系早期肝硬化，肝气犯胃，脾胃亏虚，湿阻中洲，气机失调，水热互结而诸症丛生。该案便秘的病机皆水热互结，湿碍气机，升降失常所致，这是此案的特点，也是难点。一般认为半夏泻心汤证是呕，下利，痞三症具备才是其适应证，殊不知，中医讲究的是方证病机相应，有是证用是药，效果彰然。

半夏泻心汤见于《伤寒论》第条云：伤寒五六曰，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。《金匮要略》亦云：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

显而易见，两个条文表达的意思是相同的，道出了半夏泻心汤的基本病机。只是在《伤寒论》条文中是在少阳证误治基础上论述的，使用了省略文法而已。同时，伤寒条文对小柴胡，大陷胸和半夏泻心三个方剂作了极为详细的鉴别。层次清楚，条分缕析，意义非凡。两个条文都提到了一个“痞”字，揭示了半夏泻心汤的的应用范围。

那么到底什么是“痞”？我认为，痞应该是患者的一个自觉症状，它的基本特征可用12个字加以概括：外无形迹，内无疼痛，自觉胀满（引自毛进*教授）。当然，这仅仅是相对而言。事实上有满，有胀，总因气机升降的失调，就可能有痛的感觉出现，只是程度相对较轻，没有硬满痛或大实痛那样急迫剧烈而已。同样，下利也是相对的，就如五苓散证的渴而小便不利中的不利，不仅仅指尿少，尿多也视为不利，同样可用五苓散治。这里的下利与便秘，它们的病机是相同的，故亦可用相同方法去处理。这便是临床与理论的区别，有些理论只有通过临床的验证才可升华，才能彰显它的无穷魅力。

半夏泻心汤是由半夏、*芩、干姜、人参、*连、甘草、大枣七味药组成。方中重用半夏和胃降逆止呕为君，*连*芩苦寒泄热，干姜半夏辛温散寒，寒热并用，辛开苦降；更佐人参大枣甘草补脾胃之虚，共达调补中焦脾胃升降之功。该方实质上就是小柴胡汤化裁而来的。痞乃少阳误治导致中焦气机失调，水热互结，疾病进展至此阶段，自然不会再有半表半里的存在了，因此去解表之柴胡、生姜，而加入寒热平调之*连、干姜，变和解少阳为调和肠胃之剂。这样，为后世医家扩大其应用范围提供了依据，因此，长期以来，该方在急慢性胃肠炎、结肠炎、肠紊乱综合征、慢性肝炎、早期肝硬化、胆囊疾患方面应用十分广泛。

通过多年临证发现，应用好半夏泻心汤必须掌握好四个辨证要点：一是虚，脾气虚，胃阳不足可见乏力倦怠，便溏泄泻或便秘；二是实，气机升降失常而出现的胃脘痞满或胀满；三是寒，因胃阳不足而见的恶食生冷，脘腹冷痛；四是热，脾虚运纳不健，食积化热或寒湿水饮郁而化热而出现的口舌生疮，口干口苦，烦躁失眠等。只有具备了寒热错杂、虚实互见，病位在中焦这些病理机制，才是应用好该方的关键。

上期回顾：口苦验案

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