治疗白癜风多少钱 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/在上一篇文章的最后，我们提到，是时候给我们的糖尿病中西医病理模型这个“空中楼阁”打上地基了。这地基主要由两块构成，一类是肥胖型糖尿病患者，一类是消瘦型糖尿病患者。从目前的临床调查看，这两类人中，肥胖型患者还是占绝大多数。而且我们已经讲到了，古代的中医医生们，也发现了这个现象，把这类由于过食肥甘厚味，进而导致肥胖的病理过程称之为“脾瘅”。我们还是先满足“多数人的利益”，先来讲一讲脾瘅的发病和病机。
我们还是再把《*帝内经》中的原文搬出来温习一下。
《素问·奇病论》：“脾痹……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
我逐字逐句给大家翻译一下。
脾瘅这个病，是过食肥甘厚味所引起的。一个人，一定是吃多了肥甘甜美的食物才会发胖。肥胖，使人内生热邪；甜美的食物，使人中焦满闷，（由于中焦满闷，气机无法下降），因此中焦的热气向上满溢，（热气上升则表现为口渴），导致出现消渴的表现。
这句话怎么从医理上去解释呢？前半句“脾痹……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也”讲了“脾瘅”的病因，是过食肥甘。剩下的后半句，则讲了从脾瘅发展为消渴的一个病理过程。脾瘅脾瘅，“脾”即中焦脾胃，“瘅”则是热的意思。因此许多古今医家认为，“中满内热”是导致脾瘅出现的病机，这个理解其实是存在漏洞的。中满内热只能说是“脾瘅”的病机，或者说是由“脾瘅”转化为“消渴”这个病理过程的病机，但是不能解释为什么人过食肥甘就会产生“脾瘅”。这个问题到底出现在哪里呢？其实就是“肥者，令人内热”这一句。令就是“使、导致”的意思，也就是说是肥胖导致了人的脾胃蕴热，而不是脾胃蕴热导致了人的肥胖。这点其实很好解释，学过中医的都知道，单纯的脾胃蕴热只会导致人的消瘦，不会导致人的肥胖。也就是说，另外有一个病机，它导致了人的肥胖，从而出现了脾瘅，再转化为消渴。
这个病机是什么呢？我们依然可以从这句话中窥得一二。“甘者，令人中满”。过食肥甘，则中焦壅滞，此时我们的胃会增强动力去消化胃中的食物，把食物中的营养物质源源不断的提取出来；但是我们的脾跟不上胃的能力了，脾的运化能力没有那么快、那么剧烈的提升空间，脾不能把全部水谷中的营养物质转化为精微，就导致有一部分水谷运化不了，积聚在胃中，形成了膏脂。这部分膏脂越积越多，有的流窜了出去，停于身体的各个筋膜和腔隙之中，就导致了肥胖；有的还堆积在胃中，脾又没有能力把它运化掉，脾气被徒徒消耗而不得恢复，就形成了痰湿。这也是《素问·奇病论》在这一段的最后有一句“治之以兰，除陈气也”的原因，就是要用佩兰等祛湿的药物，醒脾开滞。
由此我们可以知道，肥胖型糖尿病患者，也就是“脾瘅”的患者主要的病机其实并不是中满内热，而是脾虚湿滞痰阻，病位主要在脾，而不是在胃，这是一个以代谢功能低下为主要原因，即能量运化供给机制出了问题为主要矛盾点的一个疾病。脾瘅患者也会有内热，但是内热出现的晚，而且是由于脾虚了才导致的胃热，而不是胃热盛了才导致的脾虚。
因此，我更愿意用“虚滞痰热”来概括整个“脾瘅”的病机，既概括了脾瘅这个以脾虚气滞湿盛为主要矛盾点的这部分病机，也概括了脾瘅初期生理性胃热以及脾瘅中后期产生病理性湿热搏结的病机。每个阶段需要治疗地侧重点也是不同的，但是主要还是以健脾益气，祛痰化浊为主。“病痰饮者，当以温药和之”，肥胖型患者就要以温药为主，这和消瘦型患者的病机主要矛盾点在胃在热是不同的。
1、脾瘅前期患者，虽然过食肥甘，尚未出现肥胖，但是此时胃因为过度消化已经出现生理性胃热，脾气渐虚，但痰还未出现，因此不表现为肥胖，仅表现为胃口大增（胃热盛则消谷善食）。此时需要健脾消食，清胃热、养胃阴，如神曲，麦芽，芦根等；
2、脾瘅中前期患者，开始出现肥胖，证明脾气虚，痰湿开始积聚。此时需要健脾祛湿，如使用香砂六君子；
3、脾瘅中期患者，患者肥胖明显，提示中焦脾虚严重，痰湿壅滞，但此时内热还未生成。此时需要在健脾祛湿的基础上，调节脾胃升降功能，祛湿的力度也要加大，如使用厚朴温中汤、桂枝人参汤等；
4、脾瘅中后期患者，肥胖严重，此时痰湿开始和胃热搏结，从生理的胃热转变为病理的湿热。其中又分为湿重于热，湿热相均等证。此时需要使用三仁汤、雷氏芳香化浊法甚至王氏连朴饮等不同方药；
5、脾瘅后期患者，以痰湿重、内热轻为主，由于痰湿阻滞了津液的输布，则导致全身出现口渴、小便不利等气阴两虚互见的假象，即所谓“真水不生，客水泛滥”这么一个表现。即将进入“消渴”期。这时候应该遵从温热病大家叶天士的观点，“救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便”，使用茯苓泽泻汤、三石汤等利小便以存阴；或可用李东垣清暑益气汤。
这样一个脾渐虚、气兼滞、湿兼生，热兼蕴的过程，才能完整的概括整一个糖尿病前期，即脾瘅期的整一个起病、发病、病进和传病的过程。对于肥胖型糖尿病患者的治疗，一定要注意使用以温药为主，以加强患者脾的代谢功能，消除痰湿等病理产物。
要注意，虽然此时尚处在糖尿病的前期，虽然此处我仅讲了脾胃的病变，但不可忽视的是，由于个人体质的不同，许多糖尿病患者已经出现了各个脏腑的病变和并发症，因此辨证需要综合看待。而且脾瘅患者由于病位主要在脾，脾气本升，现在中焦气机升降出了问题，气欲升不得反降，湿浊这些病理产物就容易向下走，下流于下焦肝、肾、肠道等，出现聚焦于脾肝肾的诸多病位深层次的并发症。这和以胃热为主的消瘦型的糖尿病患者不同，因为胃主降，中焦壅滞以后胃不降反升，热气向上蒸腾，就容易损伤上焦心肺和血脉。肥胖型糖尿病患者诸多下焦并发症如下：
1、有的患者出现痰湿以后，土壅木滞，出现了肝失疏泄的病理表现，如高血压，脾气急等，甚至由于膏脂进入肝脏，出现脂肪肝等，此时就要肝脾通调，如使用小柴胡汤等；
2、有的患者出现湿热以后，下传大肠，导致肠道湿热搏结，出现泄泻的表现，此时就要清利肠道湿热，如使用葛根芩连汤、宣清导浊汤等；
3、有的患者由于体质原因，脾肾先天不足，脾湿一旦积聚，立刻下流于肾，导致肾的水液代谢异常，出现尿液浑浊、水肿、痛风等表现，此时就要脾肾通调，如使用茯苓泽泻汤等，这部分内容在后面并发症之糖尿病肾病中会专门提到；
众多并发症的产生，因人而异，例举不尽，只至于此。但是对于我们的中西医糖尿病病理模型来说，地基的一半算是基本完成了。也就是说，对于肥胖患者的“脾瘅”的病理模型，已经基本搭建完成。总结起来就是十二个字，“脾渐虚、气兼滞、湿兼生，热兼蕴”；或者用四个字概括“虚滞痰热”。
在下篇文章中，我们将来搭建中西医糖尿病病理模型地基的另一部分，即属于消瘦型糖尿病患者的“消瘅”模型。大家会看到，这个“消瘅”模型以胃为主，以热为主，和“脾瘅”模型大有不同。
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