[作者简介]张伟，中医肺病学泰山学者岗位特聘专家，享受国务院特殊津贴专家；山医院肺病科主任，二级教授，博士，博士研究生导师。山东省流行病传染病防控和应急处置中医药专家委员会副组长；山东省新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组副组长；山东中医药大学呼吸疾病研究所所长、间质性肺病研究室主任；卫生部有突出贡献的中青年专家；中国医师协会中医医师分会副会长；中华中医药学会肺系病专业委员会副主任委员；世界中医药学会呼吸病专业委员会副主任委员；中国医师协会中西医结合呼吸医师专家委员会副主任委员；山东省医师协会中医医师分会主任委员；山东中医药学会肺系病专业委员会主任委员；山东省医学会呼吸病分会副主任委员。
摘
要
新型冠状病毒肺炎属中医学疫病范畴，具有“湿”的特点，核心病机为湿疫内蕴，主要病位在肺、脾，山东地域与时令特点导致患者易感受寒邪、燥邪，并脾虚者较多。治疗当分为初期、中期、极期与缓解期四期进行辨证论治，以化湿、辟秽、解毒为主，并灵活运用活血化瘀、温阳益气等治法处理兼证，最终达到减少危重症、降低病死率的目的。
1
自年12月以来，新型冠状病毒（-nCoV）感染以湖北省武汉市为爆发中心渐次蔓延至全国及境外。一般认为，人群感染对该病普遍易感，且尚无针对性的治疗手段。目前，少数具有潜在应用价值的药物正在进行临床试验，相关疫苗也处于研发当中。然考虑到疫情严峻，实属缓不济急。因此，卫生管理部门已要求积极发挥中医药作用，在病程的全阶段进行中医药干预。初步参与会诊的临床实践表明，中西医结合方法在本次疫情中显示出较好疗效。自山东省发生疫情以来，经过专家多次反复研讨，制定了《山东省新型冠状病毒感染的肺炎中医药诊疗方案》，筛选确定有效的中药方剂和中成药，提高临床救治的有效性。截至2月11日12时，我省共确诊患者例（含重症17例，危重症9例，治愈出院75例，死亡1例），其中危重型患者在基本治疗的基础上全部应用中医治疗，合计接受中药治疗的患者例，占比82.9%，治愈出院41例。目前，各省、市、自治区卫健委、中医药管理局已根据当地情况，在国家《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》的基础上相继发布了地方防治方案。水土有别，人文迥异，治疗方案必然随着发病人群的变化而产生对应的调整。故此，本文根据临床获取的相关信息，结合现有文献，在对本次疫情的中医病机和诊治思路共识进行探讨的基础上，针对山东省地域特点，对山东省新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情的核心病机及辨证诊疗进行评述，以期对临床实践有所裨益。
1病名归属认识
目前，新冠肺炎的中医病名归属仍存在分歧。李晓凤等从五运六气角度分析新冠肺炎病因，认为其归属于“瘟疫”“冬温”，病位在肝脾，为“木疫”。范伏元等分析湖南新冠肺炎的中医特点，认为其属于“疫毒”。苗青等认为以武汉为起始点的新冠肺炎属于“湿毒疫”范畴，是疫疠之邪夹湿伤肺而及于全身。范逸品等根据武汉年下半年的气候特点及本次新冠肺炎的症状表现，认为其属于中医学“寒疫”范畴。《*帝内经》言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”显然，新冠肺炎符合“疫”的特征，为外感病，且造成当前命名差异的主要原因在于各学者命名时所兼虑的病机。这种差异可能与研究角度、患者群体特点、学术观点等因素相关，有待于在实践中进行检验，或对大量病例进行回顾性研究后进行总结和定义。
2病机探究
2.1
“湿疫内蕴”为核心病机
新冠肺炎患者早期症状不显，轻症患者仅有发热、乏力等不适，影像学可无异常，其他症状包括干咳、鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍。最为常见的临床特征包括发热（83%）、咳嗽（82%）和气短（31%），其他症状发生率不超过10%。发热者，初起微恶寒，大多热势不甚，伴口干不欲饮、纳差、便溏、乏力等消化道及全身症状，舌质多暗淡，舌苔突出表现为厚腻乃至腐苔。《湿热论》云：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”，与新冠肺炎患者症状表现甚为贴切。且温疫之邪从口鼻而入，“上受犯肺”，其临床表现也主要以肺为受累脏器。故此，基于对武汉物候环境和不时之气的分析，结合症状表现的一般规律，可知以湿为主要特点的疫邪经口鼻而入，其病位当在肺、脾，“湿”为新冠肺炎的核心病机已确然无疑。邪甚谓毒，故有学者称为“湿毒疫”较为贴切。
2.2
山东地域特点对新冠肺炎病机的影响
目前，山东省的病例以输入性及聚集性为主，输入性患者固然存在原发的湿疫内蕴病机，但对于聚集性患者却不可忽视山东地区地域特点的影响。《内经》云：“故东方之域，天地之所始生也。鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食。鱼者使人热中，盐者胜血。”此处描述，与青岛、烟台、威海等沿海地区的生活方式相似。但对于鲁西地区，则更符合“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热”的民情特征。因此，考虑到山东省复杂的地域特征，对某一特定的诊疗方案不可套用，须针对当地特点进行辨证加减。但总体来说，山东为东方春木萌动之地，营热血虚之体，于生机勃发之时，不可忽略木火飞扬之患。冬春之交，山东气温仍低，民众易感受外寒。寒邪外束则肝气生发不畅、郁而为热；肝郁则贼脾，脾土已外受湿疫所侵，再受横逆之肝气，其气益衰。且北方气候偏燥，易耗伤肺阴；冬令时节又多进肥甘之物，凝为痰湿，内火益盛，与外来湿疫搏结，较之单纯湿疫内蕴者病机更加复杂。
3诊疗思路
凡外感病，自上、自表、自口鼻而入，若有发越外散之机，仍当以散表驱邪为第一要务。审证求因，新冠肺炎虽属湿疫，亦不能例外。湿邪为患，黏腻沉缓，自外而入，阻滞气机，与寒、食等邪搏结，伤及肺脾，甚者及于血分、心包。根据新冠肺炎的临床表现及基本病机，可将其分为初期、中期、极期和缓解期四期，须针对各期特点遣方用药。
3.1
初期：湿毒郁肺，阻滞气机
新冠肺炎初起以发热、微咳等肺卫表证为主。热势一般不甚，或身热不扬，伴或不伴恶寒，此为外邪侵扰、营卫不和、卫阳受困、正邪交争所致。湿邪弥漫沉重，阻滞气机运行，一身气机不得周流，则见神疲乏力、倦怠懒言、身体困重等枢机不利的表现。“湿胜则阳微”，山东地区处于“乍暖还寒”时候，若见外感风寒而恶寒甚者，可予羌活胜湿汤，重用风药以温化寒湿。若见舌尖边红、口唇干燥、咽喉肿痛者，应兼用银翘散、桑菊饮等解散温热。且方中桑叶平肝、明目、凉散温邪，恰合山东地域肝木较盛的特点，亦有助于改善
-nCoV所导致的结膜炎。牛明等运用分子对接技术对抗-nCoV中医组方中的关键药物进行筛选，发现桑叶中的桑呋喃（albanol）可与ACE2进行结合，而ACE2是与-nCoV所表达的S-蛋白结合的关键靶点。素体脾气不旺、大气下陷、脾肾阳虚者，此时已可见溏泻、微喘、手足微冷等症，当遵喻嘉言逆流挽舟法，及时以人参败毒散、荆防败毒散等与之，不可妄进寒凉以致正气被戕、湿邪内陷。
3.2
中期：湿壅脏腑，毒损脉络
-nCoV感染若在初期治疗不力或邪气偏甚，则在10天左右进展至中期，少数患者可突然加重。中期以高热、憋喘、气促为主要特点。咳嗽加剧，痰少难咳，质黏，色*白，纳呆腹胀，大便溏泻或秘结，小便不利，舌质暗红，或见边尖红赤，苔厚浊，滑腻或板燥，中心转焦*，脉滑数，口渴症状可因输液而掩盖。此为湿毒入里，淫肺陷脾。淫肺者，乃因湿邪壅滞肺气、失于宣降，故见喘憋气促。且肺为水之上源，肺金一伤则水液代谢失常，湿邪益胜。陷脾者，湿易困脾，脾失健运则清阳不升、浊阴不降，或湿浊内蕴以致纳差、呕恶，或与宿食搏结变为阳明腑实证。至虚之处便是容邪之地，肺脾本脏已伤，所属脉络安能独完，所谓皮之不存，毛将安附焉。邪入肺之气络可见呼吸困难、血氧饱和度下降；邪入血络可见痰中带血甚或咯血，邪入脾络可见便血等消化道出血症状。此类患者有疫毒入血之虑，当与活血通络之品，不可见血止血以致敛邪。处方当选雷氏芳香化浊法合神术散，若见呕恶甚、腹皮急、身灼热等邪伏膜原之症，则仿达原饮法，加草果、蔻仁辛烈芳香之品直捣病巢以使浊邪外溃，并投槟榔、厚朴等化湿导滞，兼用紫金锭等解毒辟秽中成药。若非阳明腑实证，不可盲从“下不厌迟”之说径投硝*攻下，徒克伐无过矣。值得指出的是，细胞因子风暴往往是病毒感染患者病情加重及最终死亡的主因，在本次疫情的重症患者危险因素分析中已引起临床医师的注意。但陈蕾等分析了29例新冠肺炎患者的血清样本，发现在危重型、重型、普通型三类患者血清中的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-8、IL-10无显著差异，这提示极端免疫反应引发的细胞因子风暴可能并非是-nCoV感染患者病情加重的诱导因素。从中医视角来看，细胞因子风暴当属于火、热范畴，而新冠肺炎重症患者所见的舌苔厚腻、燥且中心焦*的表现，结合实验室检查，当诊为“湿极似燥”“湿极似火”而非湿热内蕴，此时若遽投苦寒清热、守而不走之品，可能适得其反。
3.3
极期：蒙上流下，内闭外脱
新冠肺炎转归的关键在于中期。若中期不得逆转，病情进一步加重，则进入极期。肺部CT检查可见双肺弥漫性实变或磨玻璃影，呈“白肺”表现，呼吸生理上表现为急性呼吸窘迫，血流动力学表现为脓毒症休克伴多脏器功能衰竭。患者高热，也可低热，须辅助通气维持呼吸，神昏、烦躁，极度倦怠，手足逆冷。舌质紫暗或绛红，苔*腻或*燥，也可见腐苔，脉浮大无根或微细欲绝。湿毒蒙上流下，气机枢转已滞，则四逆证俱现。《温病条辨》曰：“化源绝乃温病第一死法也……在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”湿毒淫肺，壅气损络，肺脏气血阳阳一体俱虚，加之喘促耗竭，肺之化源难继。且脾土生金，脾胃本为湿毒所侵，饮食不进，后天之本束手告乏。故逐邪虽为当务之急，保其根本亦不可忘。具体到山东地域来说，“鱼者使人热中，盐者胜血”，鱼盐所伤，营虚血热；“膏粱之变，足生大丁”，积湿结热，火毒鸱张，果见营分、血分症者，清热解毒、凉血活血在所必用。其中疫毒传变入心包窍者，病机为内闭外脱，当视其虚实阴阳，虚脱者，脱阳予参附救逆汤，脱阴予生脉饮；实闭者，热闭予安宫牛*丸，痉挛抽动予紫雪丹，阴闭予苏合香丸。
3.4
缓解期：余湿未尽，肺脾俱虚
缓解期患者热势已退或仍有低热稽留，气喘已复，伴或不伴气短，仍神疲乏力，胃纳亦差，小便少，大便仍溏或难，舌红少津，苔少或仍厚腻，脉细弱。疾病后期，疫毒未尽，肺之宣降未得尽复，营卫未和，故见低热。宣降不节，水湿仍聚，困于脾土，则纳差痞满。脾主四肢，正虚未复，则肢体倦怠。湿伤阳气，亦损气阴，可见午后低热、少气懒言、口咽干燥等症。此时当逐邪与清补并进，应遵叶氏之法，利小便以通阳，生津液以养阴，时时照护脾胃，土气来复，肺金自养。处方当选灵动之品，如沙参麦冬汤、竹叶石膏汤类，忌呆补、腻补。冬令寒燥甚者，可化裁百合固金汤、清燥救肺汤，食疗上多进山药、百合、银耳等清润养阴、健脾益气之品。麦芽一味具生生之气，合乎地域时节，既可疏肝，又可开纳健胃，尚有化湿之效，与本次疫情病后恢复相宜。需要注意的是，少部分患者会因肺组织过度炎症反应而发生间质性肺炎、肺纤维化，故若见胸闷、憋喘甚或久久不已者，当早予益气、活血、温阳诸药，庶几免于后患。
4结语
此次新冠肺炎属于疫病范畴，以“湿”为主要特点，治疗上以宣散化湿为主，重视清热解毒、辟秽导滞在重症患者中的治疗价值和温阳活血在处理兼证、后遗症中的作用。山东地区，冬春之间仍易外感风寒，鉴别上要与冬温、春温、风寒表证进行区别。考虑到山东地域和时令的差异，对新冠肺炎的治疗当厘清寒邪、脾虚、肺燥等要素在病情进展中产生的交互效应。总之，中医药的尽早介入和全疗程参与，有助于减少危重症、降低病死率。
