四神丸所引发的思考
方艺伟
四神丸最早出自明代王肯堂的《证治准绳》：“治疗脾胃虚弱，大便不实，饮食不思，或泄泻腹痛等证。肉豆蔻（二两）、补骨脂（四两）、五味子（二两）、吴茱萸（浸，炒一两），上为末，生姜八两，红枣一百枚，煮熟取枣肉和末丸，如桐子大。每服五七十丸，空心或食前白汤送下。”虽然其他书籍也有提及此方，但因此书明确说明了四神丸的组成药物、剂量、用法和用量等等，且后世方书之四神丸多参照其内容而定，所以认为四神丸出自《证治准绳》更为恰当。
一直以来四神丸被当作治疗脾肾阳虚之五更泻的有效方、常用方。方名“四神”，正如《绛雪园古方选注》所说“四种之药，治肾泄有神功也。”但是四神丸所治疗的五更泄泻其病机是否就是单纯的脾肾阳虚呢？如果不是，四神丸又与一般的温补脾肾的药方又有何区别、四神丸的配伍又有着什么样的特点？等等问题，还需进一步探讨和研究。本文围绕四神丸为主线，讨论五更泻的病机，及四神丸的配伍特点。
泄泻
五更泻“非”肾泄
探讨五更泻与肾泄的关系，有利于我们对于五更泻病机的理解，进而理解四神丸的配伍特点。一直以来我们都把五更泻和肾泄等同起来，如：《中医名词术语精华词典》解为:“五更泄,病证名。清晨五更之时即泄。即肾泄，又名五更泻、五更溏泄、晨泄、瀼泄。多因肾虚所致。”又如：《华佗神医秘传·华佗治肾泄神方》曰：“肾泄者,五更溏泄也。”“其原为肾阳虚亏，既不能温养于子脾，又不能禁固于下。”似乎五更泻就是肾泄，即肾阳虚衰亦或脾肾阳虚所致的结果。
其实二者有着一定的渊源，但这并不是意味着其内涵就是一致的，五更泻与肾泄不能等同，五更泻也并非都是脾肾阳虚所致。五更泻即“五更”发生的泄泻；肾泄多是肾衰，失闭藏之职，命火熄而水独流，故每在五更天将明时，必洞泄二三次的疾病（即五更泄泻）。前者从病因病机命名，晨起可以出现五更泻的症状，而后者更强调症候特点，病因相对复杂。所以二者可能有重合的地方，但不能将二者等同。
为何我们要强调五更泻与肾泄的关系呢？原因在于五更泄泻，病因复杂，酒积、寒积、食积、肝火也可以导致五更泄泻。况且命门火衰之五更泄泻的发生也并非在阴寒最盛的三更（子时），这就说明了脾肾阳虚并非其病机的关键所在。那么四神丸治疗脾肾阳虚之五更泻的关键应该也不在于其温补阳气。那其病机及四神丸配伍的关键应该在哪里？
五更泻病机之我见
五更泄，又名肾泄、肾虚泄、鸡鸣泄、晨泄等。古人之五更是指自*昏至拂晓一夜之间，有甲、乙、丙、丁、戊五个关键时间点，谓之“五更”，而五更约是现在凌晨3-5点的时候。但据临床观察研究得出结论，认为五更泻的发病时间一般在凌晨4-6时，夏季时间靠前，冬季则靠后。
所以五更泻应该不只局限于3-5点之间，应该是包括鸡鸣到天亮之前这段时间。而鸡鸣至平旦为寅卯时，在五行属木，属少阳之气，且黎明之时太阳东升，东方属木应肝，也为肝木疏泄生发之象，故鸡鸣到天亮之前这段时间正是肝之主时，是一日之中肝气生发最旺盛的时候。《素问·金匮真言论》曰“鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。”又曰“腹为阴，阴中之阳，肝也。”回忆之前所治两例泄泻，其特点是早上6点多泄泻，而其余时间均无泄泻发生，当时均着眼于肝而兼顾其病情加减，或清利湿热，或养血，均迅速治愈。所以“五更泻”从五脏角度讲应与肝有密不可分的关系。
各种类型五更泄泻虽然表现不同，但其共同特点都是发于“五更”，这便是五更发生的泄泻与普通的泄泻的区别。因此我认为肝的病理变化可能是自愈疾病的关键所在。那么四神丸所治疗的五更泻又有什么特点呢？又和肝有着什么联系呢？
被小瞧的四神丸
国家十一五七年制规划教材《方剂学》讲四神丸“温肾暖脾，固肠止泻。”主治“脾肾阳虚之肾泄证。”而四神丸所治五更泄泻的患者，其表现也的确会有脾肾阳虚的症状，那么这种类型的五更泻和普通脾肾阳虚的泄泻有又什么区别？
四神丸中一共有六味药，分别为：肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸，生姜，红枣。倘若真的如教材所说，那么用肉豆蔻、补骨脂即可，即所谓《二神丸》足以（姜枣调和脾胃多用可忽略），又何必加五味子和吴茱萸？其谓吴茱萸温脾肾散阴寒，五味子收敛固涩，助肉豆蔻、补骨脂涩肠止泻，此说可解释脾肾阳虚之泄泻，但若用于解释其治疗五更泻的原理，恐怕太过轻描淡写，且临床脾肾阳虚之五更泄用附子理中、二神丸等，纯粹的温里散寒、收敛固涩也未必有效。这说明配伍的关键不在于肉豆蔻和补骨脂，而在于五味子和吴茱萸，其二者同用即为《普济本事方》之五味子散，可治肾泄，也证明本人的想法有一点的可能性。那这两味药在方中又是起着什么样作用？吴茱萸味辛苦性热，不仅可以温里散寒，又可以疏肝气之郁滞，使得肝气调达，自然不容易克土犯脾，这不正恰合五更肝气欲生发疏泄的特点？所谓肝欲散，急食辛以散之正是如此。
所以关于四神丸所治之五更泻，我大胆猜测其病机特点为脾肾阳虚，寒湿内生，命门火衰则失闭藏之职，火不暖土，亦或脾阳自虚，则运化失司。加之水不生木，木气为寒湿阴泄所困，本于“五更”之旭日东升时分，随天地万物之生发而欲疏泄，但肝木为寒湿所困，欲疏泄不能，故郁而犯土，发为五更泄泻。其所致之五更泻的病机有着以脾肾阳虚为基础，而肝气郁滞为其关键的特点。所以四神丸中以肉豆蔻、补骨脂温补脾肾，收敛固涩，针对其脾肾阳虚；而吴茱萸疏利肝气之郁滞，兼以温里散寒除湿，配之姜枣调和脾胃而恰合病机。那么问题又来了？剩下五味子一药又作何解释？
五味子味酸甘，一来补肺，以佐金平木，与吴茱萸一肝一肺，一散一收，一升一降，恢复肝肺之平衡，使肝气条达舒畅。《内经》言辛以补之，酸以泄之不正是如此？二来，泄泻为大肠传导失司之病，五味子可涩肠止泄，且肺与大肠相表里，又有腑病补脏之妙。其三，有补肾以助补骨脂温补肾脏之功。我认为以温肾暖脾，固肠止泻来概括四神丸的作用未免太过草率，也有违“四神”之名，其从“火”土、水木、金木、木土等五行生克制化来调整脏腑，针对病机而丝丝入扣来立法谴方确实不负其“四神”之大名。（四神丸主要有四味药，除了吴茱萸）
总而言之，四神丸并非专治五更泻，五更泻也并非都是四神丸所能处理。但四神丸治疗五更泻的原理，却有许多值得思索的地方。其组方既考虑到脾肾阳虚的病机，又抓住肝气郁滞的关键，同时又考虑到肝肺等脏腑的关系，调整脏腑关系以治疗疾病，可谓将《内经》“魄门亦为五脏使”的精神发挥到淋漓尽致。但以上只是我的个人观点，因理论水平有限，临床经验不足，终究还是会有“一叶障目不见泰山”之弊，五更泄泻病机的关键是否在肝，四神丸之配伍特点是否如此，有待今后进一步学习和实践来验证。
文字：方艺伟
文编：柯秀煌
编辑：*学轩
审核：杨欣欣*瀚玮*瑜馨郭冰盈余雪淳
指导老师：杨雯王洋
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